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11:28 Feb 21, 2025

REFERENCIA;JHON JAIRO DUMAZA PANESSO RC #1077490527 COMFACHOCO, HDSFA, ACEPTDO CLE More Information » « Less Information

Quibdó, Atrato, Chocó, RAP Pacífico, Colombia

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10:11 Feb 21, 2025

REFERENCIA:YASIRIS DEL CARMEN MOSQUERA GARRIDO CC# 54254512 HDSFA, NVA EPS, SIN ACEPTAR More Information » « Less Information

Quibdó, Atrato, Chocó, RAP Pacífico, Colombia

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INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Municipio solicitante * (Private)

Institución

Afectaciones

Municipio

Fecha de la solicitud * (Private)

DATOS DE CONTACTO

Teléfono de contacto (Private)

Departamento

Perfil institucional

Acta de entrega

DESCRIPCIÓN * (Private)

Nombre del representante legal

Cargo del representante legal

Numero de personas afectadas:

Numero de familias afectadas:

Nombre y apellidos de quien solicita * (Private)

Identificación * (Private)

INFORMACIÓN DE MEDIOS DE TRANSPORTE SANITARIO QUE UTILIZARÁN EL EMBLEMA

Tipo de identidad * (Private)

1. MARCA

Teléfono

1. MODELO

1. AÑO

1. PLACA

Descripción de las necesidades:

Numero de heridos:

Numero de fallecidos:

Numero de desaparecidos:

Necesidades de la emergencia

1. TIPO

SOAT (Private)

2. MARCA

Fecha de seguimiento (Private)

Respuesta a las necesidades: (Private)

Observaciones: (Private)

Profesional responsable (Private)

Entidad - Organización: (Private)

Teléfono de contacto:

2. MODELO

2. AÑO

3. MARCA

2. TIPO

2. PLACA

3. MODELO

3. AÑO

3. PLACA

3. TIPO

4. MARCA

4. MODELO

4. AÑO

4. PLACA

4. TIPO

INFORMACIÓN DE INSTALACIONES SANITARIAS QUE UTILIZARÁN EL EMBLEMA

1. DESCRIPCIÓN

1. UBICACIÓN

2. DESCRIPCIÓN

2. UBICACIÓN

INFORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO QUE UTILIZARÁ EL EMBLEMA

1. NOMBRE

1. IDENTIFICACIÓN

1. PROFESIÓN

1. CARGO

1. TIPO DE CONTRATO

1. FECHA DE TERMINACIÓN

2. NOMBRE

2. IDENTIFICACIÓN

2. PROFESIÓN

2. CARGO

2. TIPO DE CONTRATO

2. FECHA DE TERMINACIÓN

3. NOMBRE

3. IDENTIFICACIÓN

3. PROFESIÓN

3. CARGO

3. TIPO DE CONTRATO

3. FECHA DE TERMINACIÓN

4. NOMBRE

4. IDENTIFICACIÓN

4. PROFESIÓN

4. CARGO

4. TIPO DE CONTRATO

4. FECHA DE TERMINACIÓN

5. NOMBRE

5. IDENTIFICACIÓN

5. PROFESIÓN

5. CARGO

5. TIPO DE CONTRATO

5. FECHA DE TERMINACIÓN

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